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2020年度甌海區城鄉居民基本醫療保險政策解答

來源:甌海新聞網   2019年10月28日

  一、我區的基本醫療保障制度有哪些?

  答:我區的城鄉居民基本醫療保險由城鎮居民醫療保險、未成年人醫療保險、新型農村合作醫療整合建立的。整合后我區的基本醫療保障體系有以下3項制度組成:職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)、城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)及醫療困難救助制度。即所謂的“2+1”基本醫療保障體系。

  二、我區城鄉居民醫保參保對象為哪些?

  答:城鄉居民醫保的參保對象為:

  1.具有本區戶籍的非從業人員;

  2.本區大中專院校(含技校)在冊學生;

  3.本區中小學、幼兒園的在冊學生兒童;

  4.國家、省、市規定的其他人員。

  三、城鄉居民醫保參保有怎樣的規定?

  答:具有本區戶籍的非從業人員參加城鄉居民醫保以戶為單位,實行整戶參保原則。保費收繳以年度為單位,全年費用一次繳清,由戶籍所在地鎮街道負責組織發動參保,社區(村)負責參保宣傳和參保登記。參保登記截止日為11月30日。

  在學校、幼兒園的在冊學生兒童9-10月份在學校、幼兒園辦理參保繳費手續。

  已參加其他基本醫療保險的城鄉居民,不能同時參加城鄉居民醫保。

  四、何謂整戶參保原則?

  答:所謂整戶參保原則,是指具有本區戶籍的非從業人員參加城鄉居民醫保必須以戶為基本單位,戶內所有符合條件的家庭成員均需參保,而不能只選擇其中幾個人作為參保對象。

  五、如何辦理參保登記手續?

  答:符合條件的參保對象,應在規定時間內辦理參保繳費手續。

  1.具有本區戶籍的非從業人員以戶為單位在規定時間內持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到社區(村)辦理城鄉居民醫保登記手續。

  2.在學校、幼兒園的在冊學生兒童9-10月份在學校、幼兒園辦理參保繳費手續。

  六、如何繳納保費?

  答:為了方便參保群眾繳費,我區城鄉居民醫保費征繳方式由原來的現金收繳改為以銀行批量代扣代繳及支付寶征繳為主。城鄉居民辦理參保登記手續后,可以選擇銀行簽約代扣代繳或支付寶繳納城鄉居民醫保費。已辦理銀行扣款簽約的參保人員參保登記后務必在銀行賬戶存足保費,由銀行直接批量扣費;凡是有支付寶實名賬號的參保人員,在支付寶首頁搜索“浙江稅務社保繳費”,進入繳費流程繳費,同時可以代人繳費。

  七、哪些人員個人繳費由財政全額補助?

  答:甌海戶籍持有效期內《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的成員或者持《中華人民共和國殘疾人證》的居民以及孤兒,個人不繳費,其城鄉居民醫保費由財政全額補助。

  八、中途參保人員的繳費及待遇分別有怎樣的規定?

  答:符合參保條件的復員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學畢業生等人員以及未能按規定一次性補足規定年限職工醫保費的退休參保人員可以在3個月內辦理參保繳費手續,繳納當年度城鄉居民醫保費后,從繳費次月起享受剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

  九、新生兒如何辦理參保手續?

  答:新生兒出生當年辦理戶口登記后,攜帶戶口簿、出生證到醫保窗口辦理參保登記手續,其父母一方參加溫州市城鄉居民醫保的,新生兒不需繳納城鄉居民醫保費;已參加職工醫保的人員,其新生兒參加市區城鄉居民醫保,應履行繳費義務,按規定繳納城鄉居民醫保費。

  新生兒自出生之日起三個月內辦理參保登記,從出生之日起享受醫療待遇,新生兒自出生之日起三個月后辦理參保登記,從參保次月起享受醫療待遇。

  十、不同醫療保險制度轉換有怎樣的規定?

  答:城鄉居民醫保參保人員繳費當年轉為參加職工醫保一檔的,在繳費當月享受職工醫保一檔門診統籌待遇,在連續繳滿職工醫保保費6個月后的第7個月起享受職工醫保住院統籌待遇,參加職工醫保繳費6個月內發生的住院醫療費用按城鄉居民醫保的待遇執行。

  參保人員達到國家法定退休年齡時,其原城鄉居民醫保繳費年限按5年折1年的標準折算為職工醫保一檔繳費年限。其中,學生兒童參加城鄉居民醫保,其城鄉居民醫保繳費年限不能折算為職工醫保一檔繳費年限。

  一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用最高限額,在不同險種轉換時,按就高不就低的原則確定。

  十一、2020年度我區城鄉居民醫保籌資標準多少?

  答:本區戶籍非從業人員籌資標準及繳費為個人及村集體繳納580元,財政補助1160元,共1740元。

  十二、2020年度城鄉居民醫保報銷政策怎樣?

  答:(1)普通門診醫療費報銷政策

  2020年門診報銷起付標準為100元,其中,已實施國家基本藥物制度的社區衛生服務機構,不設起付標準。起付標準(含)以下的符合基本醫療保險規定支付范圍的門診累計醫療費用,由個人自負;起付標準以上至最高限額1500元(含)以下的部分。

  城鄉居民醫保參保人員轉溫州市外就醫發生的門診醫療費用,城鄉居民醫保基金不予支付。

  (2)住院醫療費報銷政策

  2020年住院報銷起付標準:一級及其他醫療機構300元、二級及相應醫療機構400元、三級及相應醫療機構700元,符合基本醫療保險規定支付范圍的住院累計醫療費用在起付標準(含)以下部分,由個人自負;在起付標準以上最高限額20萬元(含)以下部分按比例報銷;同時個人累計負擔的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用及納入大病保險28種特殊藥品的購藥費用的合計金額超過3.26萬元以上至32.60萬元的部分再享受大病保險報銷。參保人員確因病情需要轉溫州市外(省內“一卡通”醫療機構除外)就診的,原則上需三級醫療機構出具轉診證明書。

  3.在定點醫療機構留觀并住院發生的醫療費用納入住院統籌基金支付。

  十三、2020年特殊病種門診范圍有哪些規定?

  答:特殊病種門診醫療費待遇標準視同住院,具體病種為十類:各類惡性腫瘤的治療、器官移植后續治療、腎功能衰竭(終末期腎病)的腹膜透析、血液透析、系統性紅斑狼瘡的治療、再生障礙性貧血的治療、血友病的治療、精神分裂癥治療、重癥情感性精神障礙治療、兒童孤獨癥治療、肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外)。

  十四、2020年特殊病種門診醫療費報銷政策怎樣?

  答:患特殊病種的參保人需進行門診治療的,應當持相關材料到醫保經辦機構辦理備案手續并選擇定點醫療機構就醫。

  十五、辦理特殊病種待遇備案需帶哪些資料?

  答:辦理特殊病種待遇備案需要提供以下資料:1.確診的病理切片報告或出院記錄或病歷原件一份;2.二寸免冠近照一張;3.本人社會保障卡或有效身份證原件。

  十六、特殊病種待遇備案有什么注意事項?

  答:1.參保人員應在溫州市二級(含)以上定點醫療機構中(默認6家三級醫院除外)選擇三家就診,已辦理異地安置的參保人員應在異地安置醫療機構中選擇,一經選定,無特殊情況不得變更。2.參保人的特殊病種認定有困難的先予以備案,待最終認定通過后予以登記,如最終不能認定的則不予登記;3.參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。

  十七、我區大病保險制度什么時候開始實施?

  答:溫州市區城鄉居民大病保險制度從2014年1月1日起實施,并于近幾年進一步健全和完善大病保險制度。

  十八、我區大病保險參保范圍及保障水平?

  答:我區大病保險參保范圍為參加基本醫療保險的全體參保人員,其中城鄉居民醫保參保個人無需另外繳費;參保人員在一個醫保年度內發生的經基本醫療保險報銷后超過起付標準至最高限額以下的合規醫療費用、在定點醫療機構或憑外配處方到大病保險定點藥店購買浙江省納入大病保險支付范圍的特殊藥品費用,上述費用的合計金額超過2.35萬元以上至最高限額35.25萬元的部分再由大病保險報銷60%。針對特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和其他建檔立卡低收入農戶等貧困人群,起付線降低50%,支付比例提高5個百分點,全面取消上述人群大病保險封頂線,進一步減輕大病貧困人群醫療負擔。

  十九、納入大病保險支付范圍的28種特殊藥品有哪些?

  答:按照《關于進一步完善溫州市大病保險制度的通知》(溫人社發[2018]58號)精神,28種特殊藥品從2018年1月1日起納入大病保險結算范圍,特殊藥品包括:修美樂、達希納、恩瑞格、恩利、索坦、賽可瑞、英立達、里葆多、愛必妥、類克、索馬杜林、復泰奧、思而贊、科望、維加特、維全特、Abraxane、億珂、佐博伏、凡瑞克、捷恪衛、艾博定、泰瑞沙、百立澤、速維普、索華迪、賽維健、雅美羅。(達希納、索坦、賽可瑞、英立達、愛必妥、維全特、億珂、佐博伏、泰瑞沙等9種藥品從2018年11月1日起納入醫保乙類藥報銷)

  二十、轉外就醫如何辦理?

  答:參保人員轉溫州市外醫保定點醫療機構(省內“一卡通”醫療機構除外)住院要在參保地醫保定點單位辦理轉診手續或醫保經辦機構辦理轉外就醫備案,須帶以下資料:1.《基本醫療保險參保人員轉外就醫備案表》(本地三級定點醫院或二級專科醫院醫師簽名、醫院醫保辦蓋章);2.社會保障卡或有效身份證原件。

  二十一、轉外就醫有什么注意事項?

  答:1.參保人攜帶溫州市民卡、身份證到轉外就醫城市的全國聯網跨省異地定點醫院住院實時刷卡結算;2.轉外就醫遵循“轉上不轉下”原則,轉入醫院是國內上一級基本醫療保險定點醫療機構;3.申請伽瑪刀治療的轉診人員需提供由三級定點醫院醫師簽名、醫院醫保辦蓋章的《基本醫療保險人員特治特藥備案表》;4.轉外就醫登記有效期限為三個月,一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉外就醫期間,在市內不能享受醫保待遇。需回本地就醫的參保人員可到轉出的醫保定點醫療機構或參保地醫保經辦機構辦理轉診注銷手續;5.參保人員未辦理轉診手續自行到市外三級以上醫保定點醫院就診的,符合醫保政策范圍內的住院醫療費用先由個人自理25%,再按市外醫療機構住院比例報銷。

  二十二、異地安置就醫如何辦理?

  答:參保人在異地長期居住(一年以上)的攜帶本人社會保障卡或有效身份證明到醫保經辦機構辦理異地安置手續。

  二十三、異地安置就醫有什么注意事項?

  答:1.參保人攜帶溫州市民卡、身份證到異地安置城市的全國聯網跨省異地定點醫院住院實時刷卡結算;2.參保人員經異地定點登記后,在異地居住期間,在市內就醫不能刷卡報銷;3.異地定點登記后即刻生效,如需轉回本地或變更醫保定點單位,應于登記滿一年后,方可到參保地醫保經辦機構辦理相關手續;4.參保人員在溫州市內辦理異地定點登記的,仍可在全市醫保定點單位進行就醫購藥實時聯網結算;5.已辦理異地安置的參保人員如需轉外就醫,應由選定的最高級別定點醫療機構按照轉外就醫管理辦法辦理轉外手續。

  二十四、醫療費用窗口零星報銷需攜帶什么資料?

  答:1.有效醫療費用發票(收據);2.報銷門診費用時:門(急)診病歷、醫療費用清單(醫院蓋章)、檢查化驗報告單;報銷住院費用時:出院記錄或出院小結、醫療費用清單(醫院蓋章)、檢查化驗報告單;3.參保人身份證和銀行卡一張或開通金額功能的社會保障卡(委托他人辦理的需提交本人和被委托人的身份證);4.交警事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料原件及復印件各一份;5、外傷經過情況說明原件一份。

  二十五、醫療費用窗口零星報銷到哪里辦理?

  答:在村居參保的人員到戶籍所在地鎮、街道辦理醫療費用報銷材料的收件和初審。

  二十六、哪些疾病納入提高重大疾病醫療保障水平試點?

  答:凡0—14歲患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病、符合救治條件的患兒由其家長(監護人)攜帶身份證(戶口本)、縣級以上醫院的診斷病歷,向醫保經辦窗口提出救治申請,經備案后到指定醫院住院治療,報銷比例為總額限價內實際發生費用的70%。目前優先選擇兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種進行試點。

  二十七、如何辦理老年性白內障免費治療手續?

  答:患老年性白內障的參保人員攜帶身份證或社會保障卡、診斷病歷,到醫保經辦窗口辦理轉診手續后,在定點治療醫院住院治療,可享受免費治療。未在定點治療醫院住院治療的,享受正常城鄉居民醫保待遇。

  二十八、醫療費用報銷范圍如何規定?

  答:城鄉居民醫保的用藥范圍、服務項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和國家、省、市有關用藥和醫療服務項目政策規定執行。

  二十九、哪些醫療費用不能報銷?

  答:下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

  1.在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;

  2.在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;

  3.應當從工傷保險基金等其他險種基金中支付的醫療費用;

  4.應當由第三人負擔的醫療費用;

  5.應當由公共衛生負擔的醫療費用;

  6.在境外就醫的醫療費用;

  7.法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

  三十、醫療保險欺詐以詐騙罪論處嗎?

  答:是的。2014年全國人大常委會通過的刑法解釋明確:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

  詐騙醫保基金數額較大的(三千元至一萬元以上),處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或者單處罰金;數額巨大的(三萬元至十萬元以上)或者有其他嚴重情節的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數額特別巨大(五十萬元以上的)或者有其他特別嚴重情節的,處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產。

  三十一、參保人員哪些行為可能構成犯罪?

  答:參保人員出借本人社保卡給他人使用;冒用他人社保卡就醫;未病稱病,替他人開藥、過量開藥并倒賣藥品;偽造或虛開醫療票據報銷;與醫保定點服務機構串通,串換、多記、虛記醫保項目費用、空刷社保卡及配購與本人疾病無關藥品;外傷有責任方賠錢傷者隱瞞再報銷等。上述行為都可能構成犯罪,參保人員切勿貪小便宜!

  三十二、持溫州市社會保障·市民卡在哪里可以刷卡報銷?

  答:參保人員持溫州市社會保障·市民卡在溫州市基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店就醫購藥發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用,持溫州市社會保障·市民卡、身份證在浙江省異地聯網結算定點單位和全國聯網跨省異地定點醫院(已辦理轉外就醫或異地安置備案)住院發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用,個人承擔的部分直接向定點醫療機構、零售藥店支付,城鄉居民醫保基金支付的部分由定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。

  三十三、哪些醫療機構、零售藥店是醫保定點單位?

  答:登陸溫州市醫療保障局網站可查詢全市定點醫療機構、零售藥店名單及浙江省異地聯網結算定點單位名單。

  三十四、溫州市社會保障·市民卡遺失或損壞后如何補辦?

  答:本人持有效身份證件到市民卡合作銀行服務網點辦理掛失手續之后,可前往市、區市民卡服務大廳或合作銀行服務網點申領市民卡。具體服務網點可登陸溫州·市民卡網站查詢或致電96225咨詢。

  注:以上解答以正式文件為準

  甌海區醫療保障服務中心地址:甌海區行政服務中心4號樓政務服務二號廳

  咨詢電話:88591986

編輯: 馬慧瓊  

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